سلول های بنیادی ! قسمت دوم

پیوند مغز استخوان و سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی

Bone Marrow Transplantation and Peripheral Blood Stem Cell

نکات کلیدی:

• سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خونساز (Hematopoietic)، سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های نارسی هستند که می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توانند به سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های خونی تبدیل شوند. این سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی در مغز استخوان، جریان خون و خون بند ناف وجود دارند. (به پرسش 1 مراجعه کنید)
• پیوند مغز استخوان (BMT) و سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی (PBSCT) فرایندهایی هستند که به وسیله آنها، کمبود سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی که بر اثر میزان بالای شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی از بین رفته-اند، تا حدی جبران می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. (به پرسش‌‌‌‌‌‌‌‌‌های2 و 3 مراجعه کنید)
• به‌طور کلی، در صورتی‌‌‌‌‌‌‌‌‌که سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی اهدا کننده و بیمار تا حدود زیاد با هم منطبق باشند، احتمال گرفتاری بیماران به بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) کم‌تر است. (به پرسش 5 مراجعه کنید)
• پس از درمان با داروهای ضد سرطان و/ یا پرتوتابی با میزان‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بالا، بیمار سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی دریافت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند، که این سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها به مغز استخوان می‌‌‌‌‌‌‌‌‌روند و شروع به تولید سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های خونی جدید می‌کنند. (به پرسش‌‌‌‌‌‌‌‌‌های 11 تا 13 مراجعه کنید)
• «ریز- پیوند (mini-transplant) »، از میزان‌‌‌‌‌‌‌‌‌های پایین و کم‌تر- سمیِ شیمی‌درمانی و/ یا پرتوتابی استفاده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود تا بیمار را برای پیوند آماده کنند. (به پرسش 15 مراجعه کنید)
• «پیوند پشت به پشت (Tandem transplant)» شامل دو دوره پشت سر هم شیمی‌درمانی با میزان بالا و پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی است. (به پرسش 16 مراجعه کنید)

• 1. مغز استخوان و سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خونساز (hematopoietic) چیستند؟

  مغز استخوان، ماده‌‌‌‌‌‌‌‌‌ای نرم و اسفنج مانند است که درون استخوان‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها قرار دارد، و حاوی سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های نارسی است، به‌‌‌‌‌‌‌‌‌نام سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خونساز. (سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خونساز با سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی جنینی متفاوتند. سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی جنینی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توانند به تمام انواع سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بدن تبدیل شوند.) سلول‌های بنیادی خونساز یا برای ایجاد سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خونساز بیش‌تر، تقسیم می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند، و یا به یکی از سه نوع سلول خونی تبدیل می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند: گلبول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های سفید، که با عفونت مبارزه می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند؛ گلبول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های قرمز، که اکسیژن‌‌رسانی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند؛ و پلاکت‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها، که به انعقاد خون کمک می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند. بیش‌تر سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خونساز در مغز استخوان وجود دارند، اما گونه دیگری از سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها، به نام سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی (PBSC‌) را می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توان در جریان خون یافت. خون موجود در بند ناف نیز حاوی سلول‌های بنیادی خونساز است. در پیوند، از سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های هر یک از این سه منبع می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توان استفاده کرد.

   

   

  
  

  2. پیوند مغز استخوان و پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی چیستند؟

  پیوند مغز استخوان (BMT) و پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی (PBSCT) فرایندهایی هستند که به منظور جبران فقدان سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی که بر اثر شیمی‌درمانی با میزان‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بالا و/ یا پرتودرمانی از بین رفته‌‌‌‌‌‌‌‌‌اند، انجام می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند. پیوند، به سه روش انجام می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود:

  • در پیوندهای اتولوگ، بیماران سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خودشان را دریافت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند.
  • در پیوندهای سینژنیک، بیماران سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی را از برادر یا خواهر دوقلوی همسان خود دریافت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند.
  • در پیوندهای آلوژنیک، بیماران سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی را از برادر، خواهر یا والدین خود دریافت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند. ممکن است از سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی فردی غریبه (اهداکننده غریبه) نیز استفاده شود.

  3. با استفاده از پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های مغز استخوان (BMT) و پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی (PBSCT) چند نوع سرطان را می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توان درمان کرد؟

  بیش‌ترین استفاده از BMT و PBSCT در درمان لوسمی و لنفوم است. بیش‌ترین تأثیر این روش‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها هنگامی است که لوسمی یا لنفوم در حال بهبودی باشد (اثری از نشانه‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها و علائم سرطان وجود نداشته باشد). از BMT و PBSCT برای درمان دیگر انواع سرطان، از جمله نوروبلاستوم (سرطانی که در سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های عصبی نارس ایجاد شده و بیش‌تر در نوزادان و کودکان مشاهده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود) و میلوم مولتیپل استفاده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. پژوهشگران در پژوهش‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بالینی و تحقیقاتی، در حال ارزیابی BMT و PBSCT به‌منظور درمان انواع گوناگون سرطان هستند.

  4. چگونه مغز استخوان را برای پیوند به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست می‌‌‌‌‌‌‌‌‌آورند؟

  سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی مورد استفاده در پیوند مغز استخوان(BMT) را از مایع درون استخوان، به‌‌‌‌‌‌‌‌‌نام مغز استخوان به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست می‌‌‌‌‌‌‌‌‌آورند. به‌طور کلی، فرایند به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست آوردن مغز استخوان – که «برداشت (Harvesting) » نام دارد – در هر سه نوع BMT (اتولوگ، سینژنیک و آلوژنیک) یکسان است. اهداکننده تحت بیهوشی عمومی – که باعث خواب وی در تمام طول فرایند می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود- یا بی‌‌‌‌‌‌‌‌‌حسی موضعی – که موجب بی‌‌‌‌‌‌‌‌‌حسی ناحیه کمر به پایین می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود- قرار می‌‌‌‌‌‌‌‌‌دهند. سرنگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌هایی را روی استخوان لگن یا، در مواردی نادر، جناغ سینه فرو می‌برند، تا به مغز استخوان برسند و مغز استخوان را از استخوان بیرون می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کشند. برداشت مغز استخوان حدود یک ساعت طول می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کشد.

   

  مغز استخوان برداشت شده را می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توان با مواد نگهدارنده آمیخت و به‌منظور زنده نگهداشتن سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها تا زمانی‌که به آنها نیاز باشد، منجمد کرد. این روش ذخیره‌‌‌‌‌‌‌‌‌سازی انجمادی (Cryopreservation) نام دارد. سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی را با روش ذخیره‌‌‌‌‌‌‌‌‌سازی انجمادی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توان تا سال‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها نگهداری کرد.

  5. چگونه سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی (PBSC) را برای پیوند به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست می‌‌‌‌‌‌‌‌‌آورند؟

  سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی مورد استفاده در پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی (PBSCT) از جریان خون به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست می‌‌‌‌‌‌‌‌‌آیند. از فرایندی به نام آفِرِزیس (apheresis) یا برداشتن گلبول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های ‌‌‌‌‌‌‌‌‌سفید (Leakapheresis) به منظور به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست آوردن PBSC برای پیوند استفاده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. از 4 یا 5 روز پیش از آفرزیس ممکن است به منظور افزایش تعداد سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های آزاد شده در جریان خون، برای اهداکننده داروی مخصوصی تجویز شود. در آفرزیس، خون را از رگی بزرگ در بازو یا یک کاتتر وریدی مرکزی(Central venous catheter-لوله‌‌‌‌‌‌‌‌‌ای انعطاف‌‌‌‌‌‌‌‌‌پذیر که آن ‌‌‌‌‌‌‌‌‌را درون وریدی بزرگ در گردن، سینه یا ناحیه کشاله ران قرار می‌‌‌‌‌‌‌‌‌دهند) می‌‌‌‌‌‌‌‌‌گیرند. خون دریافتی به دستگاهی وارد می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود که در آن سلول‌های بنیادی‌اش جدا می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. سپس خون دوباره به اهداکننده بازگردانده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود و سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های جمع‌آوری شده ذخیره می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. فرایند آفرزیس معمولاً 4 تا 6 ساعت طول می‌کشد. در نهایت سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی را تا هنگام تزریق به دریافت‌‌‌‌‌‌‌‌‌کننده، منجمد می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند.

  6. چگونه سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی بند ناف را برای پیوند به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست می‌‌‌‌‌‌‌‌‌آورند؟

  سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی را می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توان از خون بند ناف نیز به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست آورد. به این منظور، مادر باید پیش از تولد فرزندش با یک بانک بند ناف تماس بگیرد. بانک خون بند ناف ممکن است از وی درخواست کند که پرسشنامه‌‌‌‌‌‌‌‌‌ای را پر کرده و نمونه کوچکی از خون مادر را نیز بگیرد.

  پس از تولد نوزاد و بریده شدن بند ناف، خون بند ناف و جفت را می‌‌‌‌‌‌‌‌‌گیرند. این فرایند، کم‌ترین خطر را برای مادر و فرزند در پی دارد. در صورت موافقت مادر، بانک، خون بند ناف را فراوری و برای ذخیره، منجمد می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند. خون بسیار کمی از بند ناف و جفت به‌‌‌‌‌‌‌‌‌دست می‌‌‌‌‌‌‌‌‌آید، بنابراین سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی جمع‌‌‌‌‌‌‌‌‌آوری شده را معمولاً برای کودکان یا بزرگسالان کوچک اندام استفاده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند.

  7. پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی چگونه انجام می‌شود؟

  پس از درمان با داروهای ضد سرطان و/ یا پرتوتابی با میزان‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بالا، سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی، درست مانند انتقال خون، از طریق تزریق درون وریدی (IV) به بیمار تزریق می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. این بخش از پیوند، به 1 تا 5 ساعت زمان نیاز دارد.

   

  8. عوارض جانبی احتمالی پیوند مغز استخوان (BMT) و پیوند سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی خون محیطی (PBSCT) چیستند؟

  خطر عمده هر دو روش درمانی، افزایش آمادگی برای ایجاد عفونت و خونریزی ناشی از روش‌‌‌‌‌‌‌‌‌های درمانی با میزان‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بالا است. پزشکان برای اینگونه بیماران، آنتی بیوتیک‌‌‌‌‌‌‌‌‌ برای جلوگیری یا درمان عفونت تجویز می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند. و نیز به‌منظور جلوگیری از خونریزی و کم‌‌‌‌‌‌‌‌‌خونی، به بیماران پلاکت و یا گلبول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های قرمز خون تزریق‌کنند. بیماران تحت درمان BMT و PBSCT، ممکن است به عوارض جانبی کوتاه مدتی چون حالت تهوع، استفراغ، خستگی مفرط، از دست دادن اشتها، زخم‌‌‌‌‌‌‌‌‌های دهانی، ریزش مو و حساسیت‌‌‌‌‌‌‌‌‌های پوستی شوند.

  خطرات بلندمدت احتمالی شامل مشکلات ناشی از شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از پیوند هستند، مشکلاتی از قبیل ناباروری، آب مروارید (کدر شدن عدسی چشم، که موجب از دست دادن بینایی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود)؛ سرطان‌‌‌‌‌‌‌‌‌های ثانویه (جدید)؛ و آسیب دیدگی کبد، کلیه‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها، ریه‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها و/ یا قلب.

  در پیوندهای آلوژنیک، گاهی مشکلی موسوم به بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) بروز می‌کند. GVHD و این هنگامی روی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌دهد که گلبول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های سفید اهدایی (پیوند)، سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بدن بیمار (میزبان) را به‌عنوان سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بیگانه شناسایی کرده و به آنها حمله می‌‌‌‌‌‌‌‌‌کنند.

   اندام‌‌‌‌‌‌‌‌‌هایی که بیش‌تر بر اثر این بیماری آسیب می‌‌‌‌‌‌‌‌‌بینند پوست، کبد و روده‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها هستند. این مشکل، ممکن است ظرف چند هفته پس از پیوند (GVHD حاد)، یا مدت‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها بعد از آن (GVHD مزمن) بروز کند. برای مقابله با این مشکل، به بیمار داروهایی تجویز می‌شود که مانع فعالیت سیستم ایمنی شود. علاوه بر اینها، می‌‌‌‌‌‌‌‌‌توان طی فرایندی به نام «تهی‌سازی سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های تی» (T-cell depletion)، گلبول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های سفیدی که موجب بروز GVHD می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند را از سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بنیادی اهدایی جدا کرد. GVHD، جی.‌وی.اچ.دی در صورت بروز می‌‌‌‌‌‌‌‌‌تواند بسیار جدی باشد و به‌وسیله استروئیدها یا دیگر عوامل شیمیایی سرکوب کننده سیستم ایمنی (Immunosuppressive) درمان می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

  درمان GVHD دشوار به‌نظر می‌رسد، اما برخی از بررسی‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها نشان داده‌‌‌‌‌‌‌‌‌اند که احتمال بازگشت سرطان آن دسته از مبتلایان به سرطان خون که دچار GVHD می‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند کم‌تر است. پژوهش‌‌‌‌‌‌‌‌‌های بالینی به‌منظور یافتن روش‌‌‌‌‌‌‌‌‌هایی جهت پیشگیری و درمان GVHD در حال انجام است.

  احتمال بروز و شدت مشکلات احتمالی به چگونگی درمان بیمار بستگی دارد که باید دربارۀ آنها با پزشک صحبت کرد.